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Prontuário eletrônico para nutricionista: o que a Resolução CFN 594/2017 exige
Todo nutricionista que atende, inclusive em consultório próprio, mantém um prontuário por paciente. A resolução do CFN diz o que ele contém e por quanto tempo se guarda. Este guia resume o que ela diz e termina com um modelo para copiar.
Quem precisa ter prontuário
A Resolução CFN nº 594, de 17 de dezembro de 2017, trata do registro das informações clínicas e administrativas da assistência nutricional, em papel ou em meio eletrônico. Ela se aplica aos serviços de saúde, e o texto cita os consultórios entre eles. Quando o atendimento é no consultório do próprio nutricionista, a guarda do prontuário fica com ele.
O texto pede registros claros, precisos e completos, e a fala da paciente entra entre aspas ou seguida de "SIC" (segundo informações coletadas), para ficar separada da sua avaliação. Ele afirma ainda que o prontuário pertence à paciente: ela ou seu representante legal pode pedir cópia, e as informações só saem com autorização dela ou por ordem judicial.
O que registrar na primeira consulta
O artigo 4, §1º, lista o conteúdo do primeiro atendimento:
- Identificação da paciente, com dados pessoais, civis e de contato, responsável legal quando houver e nome social se ela pedir.
- Triagem de risco nutricional.
- Nível de assistência nutricional, que orienta a terapia dietética.
- Histórico alimentar e de saúde, que inclui antecedentes clínicos e familiares, consumo alimentar, intolerâncias, alergias, medicamentos, sintomas e exames laboratoriais.
- Avaliação do estado nutricional, com peso, altura e IMC como mínimo. Métodos clínicos, laboratoriais e de composição corporal ficam opcionais.
- Hipótese de diagnóstico nutricional e, quando couber, o diagnóstico nutricional, com o protocolo de referência usado.
- Necessidades nutricionais específicas, quando houver.
- Prescrição dietética, com data, hora, valor energético, consistência, nutrientes de destaque, frequência das refeições e porções.
Nos retornos e nos outros contatos
O artigo 5 pede, a cada consulta de retorno, a data e a hora, as mudanças na dieta conforme a aceitação e a tolerância digestiva, o exame nutricional, a antropometria e a avaliação bioquímica, e o diagnóstico nutricional atualizado. O artigo 6 cobre os contatos fora desse fluxo: o registro deve trazer, de preferência, a data e a hora, se a dieta foi mudada ou mantida e o que mais for pertinente.
Alta, abandono e óbito
Pelo artigo 7, o prontuário deve mostrar quando o acompanhamento nutricional terminou. Na alta, entra a orientação final dada à paciente, ou a anotação de que nenhuma orientação adicional era necessária.
Como cada registro identifica quem o fez
O artigo 8 pede que toda anotação traga o nome completo do profissional, a profissão e o número de inscrição no CRN com a região. No papel, somam-se assinatura e carimbo. No prontuário eletrônico, a resolução pede a mesma identificação e ao menos dois níveis de garantia de segurança, conforme a legislação de documentos eletrônicos.
A própria resolução define dois níveis. O NGS1 reúne requisitos como controle de versão do software, controle de acesso e autenticação, auditoria e documentação. O NGS2 inclui os do NGS1 e exige certificado digital ICP-Brasil para assinatura e autenticação. Como esses níveis se aplicam ao sistema que você usa é uma pergunta para o CRN da sua região e para o fornecedor do software, com a resposta por escrito.
Por quanto tempo guardar
O artigo 3, inciso VI, separa os dois formatos. O prontuário em papel deve ser guardado por no mínimo 20 anos depois do último registro, a menos que tenha sido digitalizado ou microfilmado. O prontuário eletrônico é de guarda permanente e pode ser eliminado 20 anos depois do último registro, desde que o meio de armazenamento seja atualizado conforme a tecnologia evolui.
A resolução não diz como corrigir um registro já feito. Ela pede identificação em cada anotação e não trata de alteração. Preferir adendos datados a edições do texto original é um critério nosso, e quem lê o prontuário anos depois vê o que foi escrito no dia e o que veio depois.
Modelo de prontuário para copiar
A lista abaixo parte dos artigos 4 a 8. Adapte ao seu atendimento e apague o que não se aplica.
Primeira consulta
- Data e hora do atendimento.
- Nome completo, nome social, data de nascimento, contato e responsável legal (se houver).
- Triagem de risco nutricional: instrumento usado e resultado.
- Nível de assistência nutricional.
- Queixa e objetivos, nas palavras da paciente (entre aspas ou com "SIC").
- Histórico clínico e familiar, medicamentos e suplementos em uso, alergias e intolerâncias, sintomas.
- Consumo alimentar: recordatório de um dia comum ou outro inquérito.
- Exames laboratoriais trazidos, com data de coleta.
- Peso, altura e IMC, mais as medidas opcionais que você usou.
- Hipótese de diagnóstico nutricional e protocolo de referência.
- Necessidades nutricionais específicas.
- Prescrição dietética: valor energético, consistência, nutrientes de destaque, frequência das refeições e porções.
- Nome completo, profissão, CRN e região de quem registrou.
Retorno
- Data e hora.
- Mudanças na dieta, com a aceitação e a tolerância digestiva da paciente.
- Exame nutricional, antropometria do dia e resultados bioquímicos novos.
- Diagnóstico nutricional atualizado.
- Nome completo, profissão, CRN e região de quem registrou.
Encerramento
- Motivo (alta, abandono do tratamento ou óbito) e data.
- Na alta, a orientação final dada à paciente, ou a anotação de que nenhuma era necessária.
O que perguntar a um prontuário eletrônico
Com a resolução na mão, as perguntas para qualquer sistema ficam objetivas. Cada anotação sai com o seu nome, a profissão e o CRN? O que foi escrito numa consulta antiga pode ser alterado sem deixar rastro? O que o sistema lembra de preencher na primeira consulta, e o que ele deixa passar? Você exporta o prontuário de uma paciente quando ela pede cópia? Qual nível de segurança o fornecedor declara, e por escrito?
O que o Biohacker App faz, e o que não faz
Escrevemos isto do lado de dentro, então vale separar o que o app faz hoje do que ele ainda não faz.
Cada consulta é assinada ao ser fechada, por quem atendeu. O registro leva o nome, a profissão e o registro profissional de quem assinou, com data e hora, e o app pede o número do conselho na hora quando o perfil ainda não tem. Depois de assinada, a consulta fica somente leitura. Uma correção entra como adendo datado, e o texto assinado continua guardado como foi assinado.
Cada paciente tem uma aba Prontuário com todas as consultas, da mais recente para a mais antiga. Uma linha "Faltando" avisa o que o registro não tem, a partir do que o app enxerga: na primeira consulta, anamnese, peso e altura do dia, exames, diagnóstico nutricional e plano alimentar; nos retornos, o peso do dia; em todas, a evolução escrita. O aviso nunca impede a assinatura, porque a decisão é do profissional. O encerramento por alta, abandono do tratamento ou óbito também fica registrado, com a orientação final. A exportação de dados da paciente pela LGPD leva junto os adendos e a assinatura.
Onde o app não cobre: não há campo próprio para a triagem de risco nutricional nem para o nível de assistência, então a linha "Faltando" não os verifica. A assinatura é o carimbo do app, sem certificado digital ICP-Brasil. Se o seu CRN ou o seu caso pedem esse nível, o app não atende hoje.
No Biohacker App, o prontuário se monta com o que já está na paciente: anamnese, exames, antropometria e plano alimentar. Se os seus registros estão em outro sistema, o suporte faz a importação a partir da exportação que você enviar. A conta gratuita não pede cartão.
Outros guias
Material dirigido a profissionais de saúde. Resumo da Resolução CFN nº 594/2017 conferido em outubro de 2026. O texto oficial e a orientação do CRN da sua região prevalecem sobre este resumo.